| Dane uczestnika |
|
| Nazwisko : |
|
| Imię : |
|
| Data urodzenia dd.mm.rr : |
|
| Miejsce urodzenia : |
|
| Adres zamieszkania |
|
| Ulica nr.: |
|
| Kod / Miejscowość : |
|
| Kontakt |
|
| Telefon kontaktowy : |
|
| Adres e-mail : |
|
| Motocykl |
|
| Marka motocykla : |
|
| Model motocykla : |
|
| Pojemność : |
|
| Ubezp. od kosztów leczenia tak/nie/gdzie : |
|
| Początkująca/y TAK / NIE : |
|
| Najlepszy czas okrążenia Pannonia Ring : |
|
| Najlepszy czas okrążenia Toru Poznań : |
|
Wybierz grupę :
Grupa A - zaawansowana, zawodnicy z licencją A lub B czas okrążenia Pannonia-ring poniżej 2:15 min
Grupa B - poczatkująca , zawodnicy bez licencji lub z licencją B czas okrążenia Pannonia-ring pomiędzy 2:15 a 2:35 min
Grupa C - amatorzy, prowadzeni przez naszych instruktorów, lub jeżdżący samemu czas okrążenia Pannonia-ring powyżej 2:35 min.
|
| Grupa A, B lub C : |
|
Wpłata do :
Dwa dni 27-28.06.2018 wpłata do 30.03.2018 900 PLN
Dwa dni 27-28.06.2018 wpłata do 27.04.2018 980 PLN
Dwa dni 27-28.06.2018 wpłata po 27.04.2018 1070 PLN
|
| Wpłata do, skopiuj powyżej i wklej: |
|
Oplata za transponder :
Kostka do pomiaru czasu 1 dzień 27.06.2018 w cenie
Kostka do pomiaru czasu 1 dzień 28.06.2018 w cenie
Kostka do pomiaru czasu 2 dni 27-28.06.2018 w cenie
|
| Kostka do pomiaru czasu, skopiuj powyżej i wklej : |
|
Oplata za box :
Box mały dwa dni 27-28.06.2018 850 PLN
Box duży dwa dni 27-28.06.2018 1020 PLN
|
| Box, skopiuj powyżej i wklej : |
|
| Komantarz : |
|
|
|
|
|
Biorąc udzial w treningach akceptujesz poniższe warunki :
Oświadczam, że zobowiązuje się przestrzegać zasady poruszania się po torze, posiadam ważne ubezpieczenie OC
oraz biorę na siebie pełną odpowiedzialność za ewentualne następstwa treningu odbywającego się na Torze Pannonia Ring
w dniach 27-28.06.2018
Oświadczam jednocześnie, że za szkody materialne i wobec zdrowia nie będę stawiał żadnych roszczeń wobec organizatora
-Supercar Club Czech s.r.o. , Svabinskeho 1700/4, 700 20 Ostrava, Republika Czeska
|
|
|
